Ácido fólico o folato activo (5-MTHF) en la búsqueda de embarazo y durante la gestación: ¿cuál es mejor?

La suplementación con folato es una de las intervenciones nutricionales con mayor impacto demostrado en la salud fetal. Su papel en la prevención de los defectos del tubo neural (DTN), como la espina bífida o la anencefalia, está sólidamente establecido desde hace décadas.

Sin embargo, en los últimos años ha surgido una creciente controversia alrededor de dos formas distintas de suplementación:

• Ácido fólico (forma sintética).

• 5-metiltetrahidrofolato (5-MTHF o metilfolato), conocido habitualmente como “folato activo”.

Muchas mujeres que buscan embarazo llegan a consulta con la pregunta: ¿debería tomar ácido fólico o es mejor el folato activo?

La respuesta es más compleja de lo que parece.

¿Qué es realmente el ácido fólico?

El ácido fólico es una forma sintética de vitamina B9 utilizada en suplementos y alimentos fortificados.

No es la forma biológicamente activa que utilizan nuestras células. Para ejercer sus funciones debe transformarse mediante varias reacciones metabólicas hasta convertirse finalmente en 5-metiltetrahidrofolato (5-MTHF), que es la principal forma circulante de folato en sangre.

El folato participa en procesos fundamentales como:

• Síntesis de ADN.

• División celular.

• Desarrollo embrionario.

• Formación del sistema nervioso fetal.

• Metabolismo de la homocisteína.

• Procesos epigenéticos implicados en el desarrollo fetal.

La demanda de folato aumenta significativamente durante la búsqueda gestacional y el embarazo debido al rápido crecimiento celular del embrión y la placenta.

¿Qué es el folato activo o 5-MTHF?

El 5-MTHF es la forma metabólicamente activa de la vitamina B9.

A diferencia del ácido fólico, no requiere conversión hepática previa y puede ser utilizada directamente por el organismo.

Desde un punto de vista bioquímico, esto supone una ventaja teórica importante, especialmente en mujeres con alteraciones genéticas que reducen la eficiencia de algunas enzimas implicadas en el metabolismo del folato, como determinados polimorfismos del gen MTHFR.

Diversos estudios han mostrado que el 5-MTHF presenta una excelente biodisponibilidad y aumenta eficazmente las concentraciones séricas y eritrocitarias de folato.

Entonces, ¿por qué las guías siguen recomendando ácido fólico?

Porque la prevención de defectos del tubo neural ha sido demostrada mediante grandes estudios poblacionales específicamente con ácido fólico.

Actualmente, la evidencia que demuestra una reducción clara de defectos del tubo neural mediante suplementación preconcepcional está construida principalmente sobre ácido fólico.

Las recomendaciones de organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el CDC estadounidense y las principales sociedades obstétricas continúan basándose en ácido fólico porque es la forma sobre la que existen los datos clínicos más robustos.

Por este motivo, afirmar que el folato activo es superior para prevenir defectos del tubo neural no está respaldado actualmente por evidencia clínica de alta calidad.

¿Significa esto que el folato activo no funciona?

No.

Lo que ocurre es que disponemos de mucha menos evidencia clínica directa.

Las revisiones más recientes concluyen que el 5-MTHF presenta ventajas farmacocinéticas y metabólicas potenciales:

• No necesita activación hepática.

• Evita la acumulación de ácido fólico no metabolizado.

• Puede ser especialmente interesante en mujeres con alteraciones del metabolismo del folato.

• Aumenta eficazmente los niveles de folato.

Sin embargo, todavía faltan ensayos clínicos suficientemente grandes que demuestren de forma inequívoca que previene defectos del tubo neural con la misma eficacia que el ácido fólico.

¿Y qué ocurre con el gen MTHFR?

Los polimorfismos MTHFR son relativamente frecuentes en la población general. Por esto algunos profesionales optan por utilizar 5-MTHF en pacientes con antecedentes específicos, alteraciones metabólicas documentadas o situaciones clínicas particulares, basándose en su mejor perfil bioquímico.

¿Cuál es mi recomendación clínica?

Toda mujer que busque embarazo debería iniciar suplementación preconcepcional idealmente al menos tres meses antes de la concepción.

Las recomendaciones oficiales continúan basándose en una ingesta diaria de 400-800 mcg de folato durante la etapa preconcepcional y el embarazo temprano, siendo el ácido fólico la forma sobre la que existe mayor evidencia clínica para la prevención de defectos del tubo neural.

Sin embargo, en mi práctica clínica suelo priorizar el uso de 5-metiltetrahidrofolato (5-MTHF o folato activo). Esta elección se basa en varios aspectos:

• Es la forma biológicamente activa que utiliza directamente el organismo.

• No requiere transformación metabólica previa.

• Presenta una excelente biodisponibilidad.

• Evita la posible acumulación de ácido fólico no metabolizado.

• Los polimorfismos del gen MTHFR son relativamente frecuentes en la población general y pueden reducir, en diferente grado, la capacidad de conversión hacia formas activas del folato.

Como ocurre con cualquier intervención, la decisión final debe individualizarse por un profesional sanitario teniendo en cuenta los antecedentes personales, obstétricos y el contexto clínico de cada mujer.

Referencias científicas

1. Ferrazzi E, Tiso G, Di Martino D. Folic acid versus 5-methyltetrahydrofolate supplementation in pregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2020;253:312-319.

2. Samaniego-Vaesken ML, Morais-Moreno C, Carretero-Krug A, et al. Supplementation with Folic Acid or 5-Methyltetrahydrofolate and Prevention of Neural Tube Defects: An Evidence-Based Narrative Review. Nutrients. 2024;16(18):3154.

3. World Health Organization. Guideline: Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women. WHO; 2012.

4. U.S. Preventive Services Task Force. Folic Acid Supplementation for the Prevention of Neural Tube Defects. Recommendation Statement.

5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects.